Hoe is de neurochirurgie ontstaan?
Neurochirurgie is de chirurgie van het zenuwstelsel en behoort zoals andere “snijdende medische beroepen” tot de chirurgische specialismen. Terwijl de Algemene Chirurgie een specialisme is met een eerbiedwaardige ouderdom, – al eeuwenlang werden er gebroken botten gezet en blaasstenen uitgesneden, – is de neurochirurgie een betrekkelijk nieuwe aanwinst. De neurochirurgie is uit noodzaak geboren sinds Harvey Cushing (1869 – 1939), de belangrijkste grondlegger van de neurochirurgie, de slechte operatieresultaten in de tijd dat hij nog studeerde, kon toeschrijven aan wanbegrip tussen de neuroloog die de patiënt verwees en de chirurg die de operatie moest uitvoeren. Hierdoor kwam hij tot de conclusie dat een bevredigende oplossing alleen kon worden bereikt, als de chirurgen van het zenuwstelsel zelf ook de neurologie zouden beheersen en zoals de neurologen even goed thuis zouden zijn in de aandoeningen en de bouw van het zenuwstelsel.
Wat omvat de neurochirurgie?
Het terrein van de neurochirurgie omvat het centrale zenuwstelsel, dat zijn de hersenen en het ruggenmerg, maar ook hun benige omhulsels, omdat deze omhulsels (respectievelijk de schedel en de wervels), heel dicht om het zenuwstelsel liggen waardoor bij aandoeningen van schedel of wervels al spoedig de hersenen of het ruggenmerg betrokken zijn. Verder omvat de neurochirurgie het terrein van het perifere zenuwstelsel, dat zijn bijvoorbeeld de zenuwen die naar de ledematen verlopen.De neurochirurg behandelt dus de aandoeningen van het zenuwstelsel die voor chirurgisch ingrijpen toegankelijk zijn. Dit zijn over het algemeen geen ziekten die het zenuwstelsel op meerdere plaatsen treffen, maar aandoeningen die plaatselijk zijn en daardoor chirurgisch verholpen kunnen worden, zoals een tumor of een vaatafwijking op een bepaalde plaats die verwijderd kan worden, een zenuw die op een bepaalde plaats is doorgesneden en gehecht kan worden.
Waarom neurochirurgie?
Als geen ander specialisme is de neurochirurgie toegespitst op het behandelen van de afwijkingen van het zenuwstelsel die voor operatieve benadering in aanmerking komen, omdat de neurochirurgie een grondige kennis van het zenuwstelsel vereist. Dat vloeit voort uit de heel bijzondere eigenschappen van het zenuwweefsel. Wat in de eerste plaats opvalt is dat het zenuwweefsel heel zacht is en iedere mechanische stevigheid mist waardoor het uitermate kwetsbaar is voor mechanische inwerkingen. Het ingrijpen in zenuwweefsel vereist daarom een speciaal instrumentarium naast een speciale vaardigheid. Om een voorbeeld te noemen, kan men bloedende vaten niet zoals in de chirurgie gebruikelijk is met een draadje garen afbinden, omdat de bewegingen die hiervoor moeten worden verricht, al zo grof zijn dat het hele bloedvat uit het weefsel zou worden getrokken.
Ook zijn de hersenen zeer rijk aan vaten omdat ze voor hun functie veel energie nodig hebben terwijl de energiebronnen (vooral suiker en zuurstof) met het bloed moeten worden aangevoerd. Tijdens de operatie worden onvermijdelijk kleinere bloedvaten geopend, waar dus veel bloed uitvloeit dat al spoedig het operatieveld zal bedekken en de weefselstructuren onzichtbaar maken, als het bloed daarbij niet zou worden weggezogen. Dit gebeurt met een alleen in de neurochirurgie gebruikelijk fijn afstelbaar afzuigsysteem dat ook nog met een zekere omzichtigheid moet worden gehanteerd, omdat anders met het bloed ook het uiterst weke zenuwweefsel zou worden weggezogen.
Een andere eigenschap van het zenuwweefsel is zijn zwellingsneiging bij de geringste beschadiging, zoals ook een gekneusde enkel gaat zwellen. Deze hersenzwelling staat bekend als hersenoedeem. Bij de enkel heeft deze zwelling geen grote gevolgen, ook al zou de voet niet meer in de schoen passen. Maar bij de hersenen ligt dat anders. Omdat de hersenen zo week en kwetsbaar zijn heeft de natuur ze ter bescherming opgeborgen in de schedel, een harde onuitzetbare doos die niet gemakkelijk toegeeft aan mechanisch geweld. Hersenen die door beschadiging sterk gaan zwellen dreigen derhalve niet meer in de schedel te passen, en het gevolg is dan dat bepaalde vitale gedeelten van de hersenen binnenin de schedel bekneld raken. Inderdaad is onder zulke omstandigheden deze zogenaamde inklemming de doodsoorzaak. Dit betekent voor de neurochirurg dat hij uiterst voorzichtig met het weefsel moet omgaan. Hij mag het niet onnodig kwetsen of zelfs aanraken, omdat anders hersenzwelling kan optreden. Ter voorkoming van verergering van het hersenoedeem worden de patiënten voorbehandeld met bepaalde medicijnen (steroïden).
Dan is er de belangrijke eigenschap van het zenuwweefsel dat het een slecht vermogen tot herstel heeft. Dit in tegenstelling tot bot of spieren, die na een breuk of verscheuring weer vast kunnen groeien. Het schrijnendste voorbeeld hiervan is de totale dwarslaesie van het ruggenmerg die altijd permanent is. Deze onherstelbaarheid van het weefsel moet de neurochirurg zich altijd voor ogen houden, wat betekent dat hij bij zijn ingrepen uiterst zuinig met het weefsel moet omgaan. Hij kan het zich bijvoorbeeld niet veroorloven om zich ter wille van een goed overzicht op zijn operatieveld een brede toegangsweg door het weefsel te banen. Met behulp van het operatiemicroscoop moet hij zijn toegangsweg kiezen langs de natuurlijke weefselspleten waardoor het tussenliggende weefsel zomin mogelijk wordt beschadigd.
Tenslotte is de neurochirurg er zich voortdurend van bewust dat het orgaan van zijn toewijding niet alleen de zetel is van vitale functies zoals ademhaling en bloedsomloop, waarvan uitval levensbedreigend is, maar ook van de motoriek en de zintuiglijke gewaarwordingen en vooral ook van de hogere geestelijke functies zoals bewustzijn, spraak en denken, waarvan verstoringen ernstige invaliditeit tot gevolg kunnen hebben, maar waarbij ook de menselijke waardigheid van de patiënt in het geding kan komen. Deze factoren nemen in de overwegingen altijd een grote plaats in, waardoor het beleid in de neurochirurgie nooit alleen bepaald kan worden door zuiver medische of chirurgische factoren maar altijd genuanceerd wordt door de vereisten uit hoofde van de genoemde functies. Om een voorbeeld te noemen mag het verwijderen van afwijkingen nooit zo grondig ondernomen worden dat er ernstige verstoringen van de zintuiglijke of geestelijke functies uit voortvloeien. Aan de andere kant is men ook eerder geneigd om van behandeling af te zien, wanneer het verlies van bewustzijn of van de menselijke persoonlijkheid ernstig en blijvend zal zijn.
Om de genoemde redenen neemt de neurochirurgie een bijzondere plaats in en wordt de expertise van de neurochirurg altijd door andere chirurgen gevraagd zodra deze vermoeden dat er bij hun operatie de kans bestaat op betrokkenheid van het zenuwstelsel.
Samenwerkingsverbanden
Bij de behandeling van aandoeningen die meerdere deelgebieden van de chirurgie raken wordt uiteraard door de neurochirurg intensief met deze specialisten samengewerkt. Dit geldt in het bijzonder voor operaties aan de wervelkolom, waar de bijdrage van de orthopedisch chirurg soms onmisbaar is. Aangezien de mogelijkheden in de wervelkolomchirurgie in de laatste jaren stormachtig zijn gegroeid en vanwege het feit dat zowel orthopedisch chirurgen als neurochirurgen zich hier mee bezighouden is in 2001 de Dutch Spine Society opgericht. Dit is een officieel samenwerkingsverband van beide specialismen.Bij operaties aan de perifere zenuwen wordt vaak samengewerkt met de plastisch chirurg en bij operaties aan gezwellen van het hoofd en de hals wordt er samen met de oncologisch chirurg, de keel-, neus- en oorarts of de kaakchirurg geopereerd.
Vrijwel sinds het bestaan van de neurochirurgie werd ook in Nederland de neurochirurgie beoefend. De neurochirurgie wordt in Nederland vertegenwoordigd in 13 centra, waarvan er 8 academisch zijn. De Nederlandse neurochirurgie is ingebed in de Europese neurochirurgie, verenigd in de EANS (European Association of Neurosurgical Societies) die gezamenlijke congressen en opleidingscursussen organiseren. Maar ook is er door de vele congressen en cursussen intensief contact met leidende neurochirurgische centra in de Verenigde Staten en elders (verenigd in de WFNS: World Federation of Neurosurgical Societies waarvan er in 1997 een zeer succesvol congres in Amsterdam werd gehouden). Dit verzekert de kwaliteit en de actualiteit van de Nederlandse neurochirurgie, waardoor het heel zelden nodig is om patiënten voor behandeling te verwijzen naar buitenlandse centra.
Second opinion
Indien een patiënt ernstige twijfel blijft houden omtrent de door een centrum voorgesteld behandelingsbeleid, dan kan de patiënt zonder dat dit de behandelingsrelatie met het centrum zal schaden, een aanvullend advies (zogenaamd second opinion) vragen van een ander centrum, in overleg met de huisarts en al of niet met het eerste centrum.
Behandeling in een buitenlands centrum
Indien verwijzing naar een buitenlands centrum nodig mocht zijn, omdat alleen in een bepaald buitenlands centrum de superspecialistische kennis en vaardigheid voor de behandeling van een bijzonder geval aanwezig is, dan garanderen onze goede internationale relaties een goede overdracht en eventuele begeleiding van de patiënt naar het buitenlandse centrum, zodat er geen riskante misverstanden kunnen ontstaan en de onderzoekingen niet onnodig herhaald hoeven te worden. Het Nederlandse neurochirurgische centrum zal met het buitenlandse centrum overleg plegen en ook de vereiste toestemming van de ziektekostenverzekeraar voor de overdracht aanvragen. Hierdoor zal de patiënt de noodzaak worden bespaard om op eigen gelegenheid in het buitenland hulp te zoeken, met de daaraan verbonden eigen kosten en vooral de risico’s.
Wetenschappelijk onderzoek
Zoals voor andere specialismen geldt, is voor een goede vooruitgang van de neurochirurgie wetenschappelijk onderzoek, ook op menselijke proefpersonen, een noodzakelijkheid. Hieronder valt ook het beginnen van nieuwe behandelingsmethoden, waarvan het van tevoren niet vaststaat of het middel niet erger zal zijn dan de kwaal. Volgens de onlangs ingetreden Wet voor Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO) dient zulk onderzoek of behandeling altijd ter goedkeuring te worden aangemeld bij een plaatselijke Medisch Ethische Toetsingscommissie, die erop zal toezien dat de veiligheid, de rechten, en de privacy van de proefpersonen worden gewaarborgd, kortom dat de proefpersonen niet “als proefkonijn zullen dienen”. Dit is een andere reden waarom patiënten niet op eigen gelegenheid, bijvoorbeeld naar aanleiding van horenzeggen of buitenlandse internetaanbiedingen elders hun heil dienen te zoeken.