Rugpijn

Rugpijn is een van de meest voorkomende aandoeningen in de westerse wereld. Men schat dat 80 – 90% van de mensen op enig moment in het leven wel eens een episode van rugpijn doormaakt. De kosten die het gevolg zijn van het ziekteverzuim en de behandeling van rugklachten zijn gigantisch. Schattingen spreken van ca. € 2 miljard per jaar. Een zoektocht over het Internet levert duizenden verwijzingen op, waar de leek door de bomen het bos niet meer ziet. De klachten rondom rug en bekken, die vaak niet goed geduid of begrepen worden leiden vaak tot verschillende diagnoses van verschillende behandelaars en ook wel tot geleerd klinkende maar niets zeggende kreten als “tension myositis syndrome”, “sacro-iliacaal syndroom”, “bekkeninstabiliteit” enz.. Omdat vaak al niet eens duidelijk is wat de diagnose is, bestaat er een veelheid van behandelingen, waarvan vele even onbewezen als onwerkzaam zijn. Met weer een tekst willen we proberen enig overzicht aan te brengen en aan te geven wat wel en wat geen reële verwachtingen zijn.

Indeling

Er zijn vele manieren om rugklachten in te delen. Je kunt een onderscheid maken in acuut en chronisch, in met en zonder aantoonbare oorzaak, in behandelbaar en onbehandelbaar enz. Het onderscheid is moeilijk omdat er overlap is tussen de verschillende indelingen. In het onderstaande willen we een aantal soorten rugklachten de revue laten passeren zonder een al te strakke indeling te volgen.

Anatomie

Alvorens op de diverse soorten rugklachten in te gaan is een beschrijving van de anatomie noodzakelijk.

De wervelkolom bestaat uit 5 lendenwervels. Tussen twee wervels bevindt zich de tussenwervelschijf of discus.
Van achteren gezien, de wervelboog vormt het doornuitsteeksel (d.u.), de wervels bewegen ten opzichte van elkaar in de facetgewrichten (*).
De ligamenten zijn uitgespannen tussen de wervelbogen, de doornuitsteeksels en langs de wervellichamen.
De bogen zijn hier verwijderd, het achterste ligament vormt een verticale verbinding.

De wervelkolom heeft een centrale plaats in het bewegingsapparaat. Hij bestaat uit 7 nekwervels, 12 borstwervels, 5 lendenwervels en het heiligbeen. Tussen twee wervellichamen ligt telkens een tussenwervelschijf, en deze 23 schijven verhogen de elasticiteit en de bewegingsmogelijkheden van de wervelkolom. De wervels zijn verder onderling verbonden door de kleine facetgewrichten die aan de achterzijde als het ware dakpansgewijs over elkaar liggen. Deze zorgen ervoor dat enige beweging tussen de wervels onderling mogelijk is. De wervelbogen aan de achterzijde komen bijeen in het doornuitsteeksel. Deze bogen begrenzen aan de achterzijde het wervelkanaal waarin het ruggenmerg en verder naar beneden de bundel zenuwen ligt die uit het ruggenmerg komt (de paardenstaart genoemd). Tussen twee bogen verlaten telkens links en rechts de zenuwen het wervelkanaal. Tussen de doornuitsteeksels bevindt zich een straf band (ligament). Tussen de bogen is het gele band (ligamentum flavum) uitgespannen. Rondom de wervellichamen bevindt zich tenslotte ook nog een ligament aan voor- en achterzijde, een ligament dat van boven naar beneden loopt en dat de wervels als het ware in een straf corset houdt.

Veranderingen aan de wervelkolom

Verouderingsverschijnselen (degeneratieve veranderingen of “slijtage”) zijn een normaal verschijnsel dat bij iedereen in meerdere of mindere mate optreedt. In welke mate is waarschijnlijk grotendeels bepaald door erfelijkheid en aanleg, zodat je nogal eens ziet dat bepaalde families daar mee behept zijn. Slijtage door bezigheden of werk komt minder voor dan men algemeen denkt (iets anders is dat rugklachten wel bij bepaalde werkzaamheden wat meer kunnen voorkomen). Wel bekend is dat roken versterkt aanleiding geeft tot degeneratie van de tussenwervelschijf. De degeneratie begint vaak met een uitdrogen van de tussenwervelschijf.

Links: een MRI van een wervelkolom, de snede valt in lengterichting door het midden. Tussen de vijfde lendenwervel (L5) en het heiligbeen (S1) een versmalde uitgedroogde tussenwervelschijf met eromheen veranderingen in de aangrenzende wervellichamen. Deze wittige verkleuringen worden (naar degene die ze voor het eerst beschreef) Modic signs genoemd. De schijven hogerop zijn normaal van hoogte en worden witter afgebeeld, deze zijn volledig normaal. We spreken hier van een ernstige discopathie L5/S1.

Rechts: extreem vernauwd wervelkanaal.

Deze wordt hierdoor minder elastisch en verliest aan volume en dus aan hoogte. Hierdoor kan de tussenwervelschijf (of eigenlijk het band dat erom heen) wat gaan uitpuilen, waardoor de ruimte in het wervelkanaal wat afneemt. Door het hoogteverlies gaat het gele band plooien. Verder kan een vergroting van de gewrichtsvlakjes van de facetgewrichten ontstaan (hypertrofie) en door deze oorzaken (alleen of in combinatie) kan het wervelkanaal ernstig vernauwd raken (stenose). Dit speelt des te meer naarmate het wervelkanaal in aanleg al niet erg ruim is. De slijtage verschijnselen kunnen zichtbaar gemaakt worden op röntgenfoto’s en MRI, al is het belangrijk er nu al op te wijzen dat zichtbare slijtage niet gepaard hoeft te gaan met klachten en dat omgekeerd veel klachten bij normale MRI’s kunnen bestaan

Door verouderingsverschijnselen worden de facetgewrichtjes wat groter, het ligament dikker en hierdoor het wervelkanaal nauwer (stenose).

Acute rugklachten

De meest bekende vorm van acute rugklachten is de spit of acute lumbago. Hierbij gaat het om pijn die ineens in de onderrug schiet, vaak zonder enige aanleiding en soms na lange tijd in een (ongemakkelijke) houding te hebben gestaan of gezeten. Men denkt dat de oorzaak gezocht moet worden in kleine scheurtjes in het ligament of in de tussenwervelschijf. De klachten kunnen zeer heftig zijn maar gaan meestal in een periode van 1 tot 2 weken weer over. Pijnstilling verzacht de symptomen, maar een oorzakelijke behandeling waarvan de werkzaamheid is bewezen bestaat er niet voor. Als de pijn na een aantal weken niet overgaat kan deze chronisch worden  en dan kan de behandeling ook meer problemen gaan geven. Soms wordt de acute rugpijn gevolgd door pijnuitstraling in het been, er kan dan sprake zijn van een hernia. Klachten van een hernia (dus de pijn in het been) verdwijnen in 70 – 80 % van de gevallen spontaan.

Symptomatische rugklachten

Dit zijn rugklachten, pijn in de rug, die optreden als symptoom van een duidelijke onderliggende oorzaak. Voorbeelden hiervan zijn:

Ontsteking van een wervel of tussenwervelschijf
Vaak is niet bekend hoe men aan een dergelijke ontsteking komt, de verwekker is meestal een “alledaagse” bacterie. De laatste tijd wordt echter steeds vaker tuberculose van de wervel gezien. De aandoening is zeer pijnlijk en de behandeling gericht op bestrijding van de verwekker (antibiotica, eventueel wegnemen van een ontstekingshaard al dan niet met reconstructie van de wervel).

Tumor
Van sommige tumoren is bekend dat ze naar de botten kunnen uitzaaien (borstkanker, prostaatkanker),. Daarnaast zijn er tumoren die in de wervels zelf kunnen ontstaan (b.v. ziekte van Kahler). Bij patiënten, bij wie een andere tumor bekend is en die tevoren nooit rugklachten hadden dient men hierop bedacht te zijn.

Ernstige degeneratie
van een tussenwervelschijf met reactieve veranderingen in de aangrenzende dekplaten van de wervels (Modic signs, zie figuur boven). Deze vorm van rugpijn wordt de laatste tijd vaker herkend als oorzaak van rugklachten. De veranderingen zijn op een MRI duidelijk te zien en soms kan het inspuiten van contrast in een tussenwervelschijf (discografie) nadere duidelijkheid brengen. De klachten worden gevoeld diep midden onder in de rug, ze treden vooral op bij belasting en verdwijnen in rust. Het vastzetten van twee wervels aan elkaar of het plaatsen van een kunstdiscus kan bij dit soort van klachten een oplossing bieden. Een dergelijke versmalling met Modic veranderingen wordt echter ook vaak gezien bij patiënten die geen rugpijn hebben. Het stellen van een goede diagnose is dan ook moeilijk.

Aspecifieke lage rugklachten

Dit is niet alleen de grootste maar ook de moeilijkste groep van rug patiënten. Aspecifiek wil in dit verband zeggen dat er geen duidelijke oorzaak aan te tonen is. Foto’s zullen vaak afwijkingen laten zien, maar dat wil niet direct zeggen dat deze ook de klachten verklaren. Soms is het onderzoek volledig normaal. Men neemt hier als oorzaak aan: spieren, aanhechtingen van spieren, het gewricht tussen bekken en wervelkolom (sacro-iliacale of SI-gewricht), de facetgewrichten, de ligamenten enz. De behandeling is meestal conservatief (d.w.z. niet operatief) en kan bestaan uit fysiotherapie, manuele therapie, facetblokkades enz. Sommige patiënten worden verwezen voor een revalidatiebehandeling waarbij vaak niet zozeer de behandeling van de rugpijn zelf als wel het functioneren daarmee op de voorgrond staan. Ook hier geldt weer dat van geen enkele behandeling het nut op wetenschappelijke wijze overtuigend is aangetoond. Wel kunnen patiënten hierdoor leren beter te functioneren met hun klacht.

Behandeling van lage rugklachten

Zoals hierboven al gezegd bestaat er een veelheid van inzichten en behandelingen, terwijl van de meeste behandelingen de waarde boven het natuurlijk beloop niet is bewezen. Daarnaast laat het spontane beloop soms grote schommelingen zien van veel naar weinig klachten, zodat het toeschrijven van een verbetering aan een bepaalde behandeling niet altijd terecht is. Het kan net zo goed zijn dat de patiënt profiteert van een spontane verbetering.

In de preventieve sfeer kan men de rug ontzien door niet te roken, voldoende lichaamsbeweging te nemen, overgewicht te vermijden en geen langdurige eenzijdige houdingen aan te nemen. Speciale stoelen of bedden die soelaas bieden voor rug patiënten bestaan – alle verkooppraatjes ten spijt – niet.

De meeste patiënten zullen voor behandeling in eerste instantie worden verwezen naar een fysiotherapeut. Onder diens begeleiding zullen klachten vaak verbeteren. Als dat niet het geval is gaan mensen vaak zelf allerlei dingen proberen. Dit met wisselend succes, maar men dient te bedenken dat ook het klachtenpatroon wisselt. De behandelaar die bezocht wordt aan het begin van een beterende fase scoort natuurlijk eerder dan degene die iets moet doen op het moment dat de weg naar een dal is ingezet.

Zeven fabeltjes over rugklachten:

1. Als er een hernia is vastgesteld is een operatie altijd noodzakelijk.
2. Op röntgenfoto’s, CT en MRI kun je altijd de oorzaak van de pijn zien.
3. Bij rugpijn moet je het kalm aan doen tot de pijn over gaat.
4. Rugpijn komt meestal van een ongeval of zwaar tillen.
5. Rugpijn leidt meestal tot invaliditeit.
6. Iedereen met rugpijn moet een röntgenfoto laten maken.
7. De belangrijkste behandeling is bedrust.

Ten overvloede: deze beweringen zijn niet waar!

Voor een operatieve behandeling komen er van alle patiënten slechts zeer weinige in aanmerking. De operaties bestaan meestal uit het vastzetten van een of meer wervels of het inbrengen van een kunstdiscus. Deze patiënten zullen alvorens tot zo’n ingrijpende behandeling wordt overgegaan eerst uitvoerig worden geanalyseerd: röntgenfoto’s, MRI, discografie, proefblokkades, proefcorset, psychologisch onderzoek, ze horen allemaal tot het arsenaal aan tests om een zo goed mogelijke onderbouwing voor een operatieve ingreep te verkrijgen. Ondanks deze zorgvuldige selectie is een succespercentage van ca. 85% het hoogst haalbare en blijven er patiënten die ondanks alles met de huidige middelen niet te helpen zijn. Dit is een trieste groep die uiteindelijk alles zal proberen om van de klachten af te komen en die een makkelijke prooi zijn van charlatans die er veel geld aan kunnen verdienen in glimmende klinieken en met aansprekende “lasertechnieken”. Dat deze patiënten uiteindelijk alleen van hun geld afgeholpen worden behoeft geen verder betoog.

Conclusie

Rugklachten komen heel veel voor, hebben veel verschillende oorzaken en doorgaans een gunstig beloop. “Slijtage” van de rug is een continu proces dat met geen enkele behandeling te stoppen valt. Elke behandeling is erop gericht om met zo min mogelijk middelen een zo langdurig mogelijke klachtenvrije periode te bereiken. Dit begint altijd met b.v. fysiotherapie, soms met langdurig succes, maar soms moet ergens in het verloop een zwaarder middel (b.v. een operatie) er aan te pas komen. Desondanks blijft er een moeilijk te behandelen groep waarbij men altijd op zijn tellen moet passen om niet te lichtvaardig ingrijpende behandelingen voor te stellen.